PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Participamos en el desarrollo de los conocimientos científicos
Uno de los aspectos en los que destaca nuestro equipo de traumatólogos es el interés por la investigación: participamos en numerosos protocolos que ayudan a mejorar las técnicas y los conocimientos en nuestra materia. Nuestros estudios son de primer nivel, y les invitamos a leer más sobre nuestros resultados.
Desarrollo de ensayos clínicos aprobados por el CEIC-R sobre resultados funcionales de las lesiones del ligamento cruzado anterior (LCA), con factores pronósticos e individualización de técnicas específicas de cada una de ellas en cada paciente. Objeto de dos tesis doctorales.
Entre 2007 y 2016 hemos estado realizando estudios de investigación en el seno de la Federación Española de Fútbol con el fin de intentar comprender mejor el manejo de una de las lesiones más devastadoras dentro del fútbol de competición como es la rotura del ligamento cruzado anterior (LCA).
Esta colaboración se plasmó en la aprobación de un ensayo clínico que comparó los resultados
de diversas técnicas para el tratamiento de la lesión del LCA, así como en la puesta en marcha
de diversos protocolos para la prevención de dicha lesión.
En los últimos 9 años hemos operado de rotura del LCA a 1400 deportistas, muchos de los cuales
han sido incluidos en estos estudios. Fruto de esta experiencia ha sido el desarrollo de un algoritmo
para poder ofrecer el tratamiento ideal a cada paciente en función de su edad, tipo de deporte
practicado y características individuales de la rodilla de cada paciente.
Existen multitud de técnicas descritas en la literatura científica actual. Estas técnicas difieren
tanto en la zona y técnica de colocación del nuevo injerto del LCA como en el tipo de injerto que
podemos utilizar para reconstruir el ligamento lesionado. Desgraciadamente, no existe consenso
internacional para recomendar un técnica sobre otra, a pesar de que existen estudios que informan de
una superioridad biomecánica de la técnica “anatómica” sobre la técnica clásica
“transtibial” (Alentorn-Geli, E.; Samitier, G.; Alvarez, P.; Steinbacher, G.; Cugat, R. 2010)(Kim, M.
K.; Lee, B. C.; Park, J. H. 2011)(Seo, S. S.; Kim, C. W.; Kim, J. G.; Jin, S. Y. 2013) (Koutras, G.;
Papadopoulos, P.; Terzidis, I. P.; Gigis, I.; Pappas, E. 2013)(Azboy, I.; Demirtas, A.; Gem, M.; Kiran,
S.; Alemdar, C.; Bulut, M. 2014)(Hussein, M.; van Eck, C. F.; Cretnik, A.; Dinevski, D.; Fu, F. H.
2012)(Noh, J. H.; Roh, Y. H.; Yang, B. G.; Yi, S. R.; Lee, S. Y. 2013)(Franceschi, F.; Papalia, R.;
Rizzello, G.; Del Buono, A.; Maffulli, N.; Denaro, V. 2013) , no se ha podido evidenciar una
superioridad funcional de una técnica sobre otra, tal y como se ha puesto de manifiesto en
recientes metaanálisis (Chalmers, P. N.; Mall, N. A.; Cole, B. J.; Verma, N. N.; Bush-Joseph, C. A.;
Bach, B. R., Jr. 2013, Chen, Y.; Chua, K. H.; Singh, A.; Tan, J. H.; Chen, X.; Tan, S. H.; Tai, B. C.;
Lingaraj, K. 2015).
El hecho de que no se detecten diferencias significativas se puede explicar de varias formas:
ausencia de estudios con potencia estadística suficiente, ausencia de la adecuada sensibilidad en los
test utilizados o la ausencia real de diferencias. El hecho de que casi no existanestudios de nivel I
publicados -únicamente hay un estudio que compare ambas técnicas mediante un estudio de
nivel I (Noh, J. H.; Roh, Y. H.; Yang, B. G.; Yi, S. R.; Lee, S. Y. 2013)- ha llevado a varios autores (Chalmers,
P.N.; Mall, N. A.; Cole, B. J.; Verma, N. N.; Bush-Joseph, C. A.; Bach, B. R., Jr. 2013) a recomendar el
desarrollo de ensayos clínicos de nivel I en poblaciones homogéneas. La exigencia funcional de
la población general no es la misma que en la población deportiva; de hecho, el estudio que más
diferencias ha encontrado entre ambas técnicas es el único que ha sido realizado en población de
alta demanda funcional (Alentorn-Geli, E.; Samitier, G.; Alvarez, P.; Steinbacher, G.; Cugat, R.
2010). Esta circunstancia podría explicar que pequeñas diferencias funcionales pasen
desapercibidas en estudios con población general. Estas circunstancias nos empujaron a
desarrollar un ensayo clínico en pacientes de alta demanda funcional, como son aquellos que
practican el fútbol federado en la Comunidad de Madrid.
Nuestros estudios han mostrado una ventaja de la llamada reconstrucción anatómica sobre la
reconstrucción clásica “transtibial” en diversas variables objetivas, pero sobre todo ha mostrado
una mejor actividad física a los 12 y 24 meses.
Tabla1. Resumen de las diferencias significativas en variables OBJETIVAS de la técnica anatómica sobre la transtibial.
Otro elemento muy importante que ha mostrado nuestro estudio es la gran importancia del
aspecto psicológico en el rendimiento deportivo; es decir, la percepción por parte del paciente de
cómo funciona la rodilla es casi tan importante como el funcionamiento de la rodilla realmente. Esta
circunstancia es tan sobresaliente que la ÚNICA variable medida a los 6 meses que hemos visto
que tiene valor predictivo para seguir jugando a los 2 años de la lesión es cómo “percibe” el
jugador que funciona su rodilla para las actividades deportivas, una variable
completamente subjetiva.
Tabla2. Resumen de las diferencias significativas en variables SUBJETIVAS de la técnica anatómica sobre la transtibial.
APLICACIÓN CLÍNICA
Los resultados que hemos encontrado tienen una importante repercusión clínica que podemos
utilizar para mejorar los resultados funcionales de futuros pacientes. La primera es que SÍ importa
qué técnica de utilice y aunque las diferencias son sutiles, pueden ser suficientes para determinar el
rendimiento del deportista a medio plazo. La segunda es la gran importancia que tiene el manejo
psicológico del paciente para trabajar la percepción sobre el proceso de recuperación que tiene
el propio paciente y para ello son fundamentales los psicólogos deportivos.
Bibliografía
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America and the International Arthroscopy Association. 2015;31(9):1784-94.
La percepción de riesgo hace referencia a la magnitud con la que un individuo cree que él o ella es susceptible de considerar amenazada su salud. El riesgo percibido, también llamado susceptibilidad percibida o vulnerabilidad percibida, se supone que contribuye a incrementar la motivación para llevar acabo conductas activas de protección de la salud. De hecho, la susceptibilidad percibida es uno de los conceptos fundamentales de muchas de las teorías y modelos que pretenden dar cuenta de por qué las personas llevan a cabo comportamientos que pueden poner en riesgo su salud o, por el contrario, por qué otras llevan a cabo conductas saludables.
Cuando se habla de lesión deportiva, aunque ésta se produce como resultado de la aplicación de una serie de fuerzas biomecánicas que hacen que el tejido o el órgano no sea capaz de soportar la tensión a la que se ve sometido, también es cierto que, en muchos casos, esas fuerzas biomecánicas operan como resultado de lo que las personas hacen (e.g. sobre-entrenarse) o dejan de hacer (e.g. no llevar las protecciones adecuadas al deporte, etc.). En otraspalabras, la lesión deportiva está también relacionada con las conductas de riesgo que el deportista manifiesta (o las conductas protectoras de la salud que omite). Más aún, la percepción de riesgo se ha relacionado con la lesión deportiva (Kontos, 2004). Así, la percepción de vulnerabilidad a la lesión deportiva puede contribuir a incrementar las conductas de protección de la salud y, de esta manera, reducir la incidencia de lesiones deportivas (Deroche, Stephan, Brewer, & Le Scanff, 2007; White, Finch, Dennis &Siesmaa, 2011).
El trabajo llevado a cabo en la Mutualidad de Futbolistas de Madrid ha analizado los factores que pueden influir en la percepción de vulnerabilidad de los deportistas, de manera que se esté en condiciones de diseñar intervenciones que incrementen dicha percepción de cara a promover conductas de protección (e.g. llevar a cabo los estiramientos y calentamiento previos a la actividad física) y se reduzcan las conductas de riesgo (e.g. comportarse de forma agresiva en el campo). En concreto, se ha centrado en si padecer una lesión deportiva afecta a la percepción de riesgo del deportista.
El rol de las experiencias previas de daño en la percepción de vulnerabilidad ha sido previamente estudiado. Intuitivamente, cualquiera podría pensar que si un evento negativo ha ocurrido en el pasado, es probable que pueda pasar de nuevo. Esto es lo que encontró Wienstein (1980) en su estudio pionero con estudiantes universitarias. Dos mecanismos se han sugerido para dar cuenta del fenómeno. Por una parte, se sugiere que las experiencias previas incrementan la disponibilidad cognitiva de la amenaza, lo que incrementa la percepción de riesgo (Gerend, Aiken, West, &Erchull, 2004). Por otra parte, se ha propuesto que las experiencias negativas previas producen cambios en la percepción de control que los individuos tienen sobre los resultados de las cosas, incrementando la percepción de vulnerabilidad (Helweg-Larson&Shepperd, 2001).
Sin embargo, hay evidencia directa e indirecta que no avala esa intuición. Por ejemplo, no se han encontrado diferencias en las conductas de riesgo (e.g. Lin, Huang, Hwang, Wu, & Yen, 2004) ni en la percepción de riesgo (e.g. Martha &Griffet, 2007) después de haber sufrido un accidente de tráfico. Por el contrario, Williams-Avery&MacKinnon (1996) encontraron que el 85% de los patinadores incrementaban el uso de las protecciones después de padecer una lesión grave. También, Deroche et al (2007) encontraron una correlación entre experiencias previas de lesión en jugadores de rugby y la susceptibilidad percibida, pero cuando se incluyó la variable Neuroticismo en la ecuación, ese factor era el responsable de toda la relación entre las dos variables.
En orden a conocer en qué medida las experiencias previas negativas influyen en la percepción de riesgo de los deportistas, es necesario llevar a cabo estudios longitudinales que permitan establecer cómo ésta evoluciona a lo largo del tiempo. El presente estudio ha analizado cómo varía la percepción de vulnerabilidad a la lesión deportiva de futbolistas federados a los que se les evaluaba al respecto de qué de vulnerables se consideraban antes de la lesión, cuánto en el momento en el que la lesión se sustentaba, cuánto en el momento de recibir el alta médica y cuánto a los seis meses de haber vuelto a la competición.
Los resultados muestran que la percepción de riesgo varía significativamente desde el momento que sufren la lesión hasta el momento en el que reciben el alta médica (F = 4.296; p = .045; η2 = .107) en el sentido esperado: tras la lesión, mayor susceptibilidad percibida, y eso fue independiente del tiempo que la lesión les mantuvo de baja. Más interesante es el resultado obtenido al comparar lo que ocurría inmediatamente después de lesionarse, a cuando se llevan seis meses reincorporado. En ese caso se observa que, a medida que se aleja del momento en el que la lesión se produce, la percepción de vulnerabilidad va recobrando los niveles basales previos a le lesión (F = 9.654; p = .004; η2 = .211), de tal manera que el evento negativo “se olvida” y no tiene influencia en cómo de susceptible uno se considera a padecer otra lesión en el futuro.
Los individuos se agrupan en diferentes conglomerados de acuerdo con un perfil (más conservador al principio, con menos evolución a lo largo del tiempo, etc.). Los dos conglomerados más numerosos son los que se muestran en la siguiente tabla.
Los resultados ponen de manifiesto la dificultad a la hora de diseñar programas de intervención orientados a la prevención de lesiones deportivas basados en la modificación de la percepción de riesgo teniendo en cuenta que dicha percepción, aunque sujeta a cambios debida a factores situaciones, tiende a volver a la línea base en cuanto esos factores situacionales no están activamente presentes.
Referencias
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Gerend, M. A., Aiken, L. S., & West, S. G. (2004). Personality factors in older women’s perceived susceptibility to diseases of aging. Journal of personality, 72(2), 243-270.
Helweg-Larson, M., Shepperd, J.A. (2001). Do moderators of theoptimisticbiasaffect personal or target riskestimates? A review of theliterature. Personality and Social PsychologyReview, 5(1), 74–95.
Kontos, A. P. (2004). Perceivedrisk, risktaking, estimation of ability and injuryamongadolescent sport participants. Journal of pediatricpsychology, 29(6), 447-455.
Lin, M. R., Huang, W., Hwang, H. F., Wu, H. D. I., & Yen, L. L. (2004). The effect of crash experience on changes in risk taking among urban and rural young people. AccidentAnalysis&Prevention, 36(2), 213-222.
Martha, C., &Griffet, J. (2007). Briefreport: How do adolescentsperceivetherisksrelated to cell-phoneuse?. Journal of adolescence, 30(3), 513-521.
Weinstein, N. D. (1980). Unrealisticoptimismaboutfuturelifeevents. Journal of personality and social psychology, 39(5), 806.
White, P. E., Finch, C. F., Dennis, R., &Siesmaa, E. (2011). Understandingperceptions of injuryriskassociatedwithplaying junior cricket. Journal of science and medicine in sport, 14(2), 115-120.
Williams-Avery, R. M., &Mackinnon, D. P. (1996). Injuries and use of protectiveequipmentamongcollege in-line skaters. AccidentAnalysis&Prevention, 28(6), 779-784.
Una de las lesiones más habituales en la practica deporte va es la lesión muscular. El
músculo esquelético representa el tejido más abundante en la composición del organismo,
suponiendo el 40%-50% del peso corporal 1.La mayor trascendencia clínica radica en las
lesiones en el ámbito deportivo, ya que se estima que alrededor del 35-%-55% de todas
las lesiones deportivas son lesiones musculares 2,3
Son lesiones cuyo proceso de curación es lento y en ocasiones incompleto, ya que
aunque el inicio de la reparación es precoz, ésta se ve entorpecida por la aparición de
fibrosis cicatricial que condiciona una alta frecuencia de recurrencia así como atrofia
muscular, lo que en algunos casos incapacita al paciente a regresar a su nivel de
actividad previa a la lesión.
Debido a esta circunstancia en el año 2007 y gracias a la Unidad de Terapia Celular y en
concreto con el Dr García Arranz, desarrollamos un estudio experimental en ratas para
determinar si el uso de células madres de origen mesenquimal (MSC) de la grasa eran
capaces de mejorar el proceso reparativo de la lesión muscular.
Figura 1. a) Jeringuillas con lipoaspirado. b) Lipoaspirado en diferentes fases de centrifugación
Se desarrolló un modelo animal para la creación de una lesión muscular no incapacitante
en tibial anterior (Fig 2). En función de como se realzara la reparación de la lesión se iban
a diferenciar los 3 grupos de estudio: 1 de control con sutura normal, otro en el que las
MSC se MSC en suspensión mediante jeringuilla después de la sutura y otro grupo en
que se utilizaban suturas “sembradas” con MSC.
Figura 2:a)Esquema de músculo bipennado. b,c,d) Proceso de lesión muscular en tibial anterior
Las ratas fueron sacrificadas a las 48 horas, 11 días y 28 días. Se les sometió a un
estudio de Anatomía Patológica y otro de contractilidad muscular mediante
electroestimulación.
Figura 3:Imágenes contractilidad muscular. a) Pico de fuerza Twitch b)Pico fuerza tetánico c) Fatiga. T0-Tn
Figura 4 : Imágenes de Microscopía Óptica.
Los resultados mostraron una mejora de los grupos que usaron MSC pero únicamente en
los tiempos más precoces (48 horas), sin embargo a largo plazo en 11 días y 1 mes no se
encontraron diferencias entre los distintos grupos.
APLICACION CLÍNICA
Con los resultados obtenidos, parece que el uso de células madre puede ser capaz de
acelerar el proceso reparativo a nivel muscular, pero a largo plazo su efecto parece ser
nulo. En el momento actual el uso de terapias celulares ajo se puede considerar de
elección, siendo reservada en caso de fracaso del tratamiento habitual.
Investigación: Cirugía de rodilla con ahorro de sangre
La pérdida de sangre en la cirugía protésica de rodilla se intenta disminuir mediante diferentes técnicas que pretenden una mejor recuperación del paciente, evitando si es posible la transfusión. La anemia post-quirúrgica es inevitable, pero una anemia pronunciada supone un mayor debilitamiento que lleva a recuperaciones más lentas o tardías, incluso en pacientes relativamente jóvenes.
De las diferentes técnicas propuestas para ahorrar sangre y disminuir el dolor postoperatorio, se han realizado estudios para confirmar la eficacia y seguridad. Existen concluyentes ensayos y análisis que han permitido confirmar en esta línea de investigación la utilidad de las técnicas que combinan diferentes actuaciones quirúrgicas además de la administración intravenosa y/o intraarticular del ácido tranexámico, la restricción de drenajes y la infiltración periarticular.
Existe gran interés por comprender qué protocolos son más eficaces y seguros, ya que el modo de administración, dosificación, preparación del paciente si se requiere, liberación del torniquete, u otras variables pueden condicionar el resultado.
La investigación clínica en este campo está aportando y seguramente proporcionará conocimiento y precisión en el complejo manejo de estas posibilidades, para una mejor recuperación de los pacientes que se someten a estos graves procedimientos.
Bibliografía:
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