10 preguntas claves sobre el ligamento cruzado anterior (Artículo 3/3): Readaptación y Rehabilitación

junio 8, 2017 0
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Todas las cirugías articulares requieren un tiempo de readaptación con fisioterapia y una integración paulatina a las actividades cotidianas y deportivas.

En el caso de la reconstrucción del LCA esta nunca debe ser inferior a los 6 meses para conseguir niveles funcionales similares a los previos a la rotura del LCA.

Después de la reconstrucción del LCA se produce una debilidad del cuadriceps, con diferencias mayores al 20% de fuerza entre ambos lados. Esta debilidad muscular puede producir alteraciones en la marcha que comprometen la acción de los músculos de las extremidades inferiores para responder adecuadamente a la fuerza de reacción del suelo.

La atrofia del cuadriceps después de la cirugía del LCA es un reto para cualquier programa de rehabilitación  (ANFRIACCHI- BERCHUCK- NOYES- PATEL- TORRY). Se ha sugerido que la reducción en la acción del músculo cuadriceps durante la marcha es un mecanismo de protección subconsciente para evitar una traslación anterior excesiva en una rodilla sin LCA (ANDRIACCHI- BERCHUCK-TIMONEY). La menor fuerza de contracción del cuadriceps durante la marcha reduce las traslaciones tibiales anteriores y previene la sensación de inestabilidad articular (BERCHUCK).

La posición incorrecta de los túneles , tibial y femoral , es la causa mas frecuente de las complicaciones técnicas en las plastias de LCA con fascículo único (GEORGE). No esta de mas pensar que realizando cuatro túneles  ( en el caso de las plastias bifasciculares ) en vez de dos túneles ( fascículo único) aumente el porcentaje de fallos técnicos. Hasta el momento ningún estudio ha tenido el suficiente poder estadistico para refutar esta teoría y , por supuesto, la plastia a doble fascículo seria técnicamente mas difícil si hubiese que realizar una cirugía de revisión (ERIKSSON X3- HARNER 2004- LEWIS 2008).

La cirugía de la rotura del LCA con plastias de sustitución ha presentado un alto porcentaje de buenos resultados en la literatura aunque también se han señalado algunos problemas como el dolor persistente e inestabilidad en los seguimientos. Se ha publicado que hasta un 30%  de los intervenidos requieren una segunda cirugía cinco años después de la primera  intervención  ( BACH- O`NEILL- OTERO-SCAGLIONE119-122) y entre un 11 y un 50% de los operados desarrollaran una artrosis en la rodilla intervenida (LIDEN- O´NEILL), aunque , sin lugar a dudas, el dolor anterior de rodilla es el problema mas frecuente en este tipo de intervenciones ( SHINO93- AGLIETTI 92- PLANCHER 98).

En una revisión sistemática (LEWIS) de 1024 reconstrucciones de LCA con fascículo  único asociados a 495 roturas meniscales , 95 lesiones condrales y dos roturas del LCP, el índice de complicaciones fue del 60% y la rotura del injerto el 4% . Restricciones en la flexión y extensión se señalaron en 9 de los 11 estudios analizados mientras que los cambios degenerativos articulares se observaron en el 7% de los seguimientos.

En la revisión de los fracasos de las reconstrucciones del LCA con injertos, Vergis y Gillquist llegaron a la conclusión de que el fracaso de un injerto tiene una etiología multifactorial que puede ser minimizada cuidando una tecnica quirúrgica correcta. La realización de  un túnel en la posición idónea y la realización de un retoque de la escotadura , cuando sea necesario, disminuyen de forma considerable la incidencia de un pinzamiento post- operatorio del injerto evitando la rotura parcial o completa del mismo. Mantener una buena fijación del injerto desde el principio es otro aspecto importante para lo que se necesita encastrar el injerto óseo de forma adecuada.

Es muy importante para obtener un buen resultado a medio plazo poder suturar las lesiones meniscales que pudieran presentarse para lo cual la intervención no debe de diferirse  mas de 4 semanas pues es cuando las suturas meniscales tienen la mejor tasa de éxito.

El registro nacional noruego de pacientes intervenidos de una rotura del LCA, entre 2004 y 2006, demostró que de 3475 pacientes, un 26% tenían lesiones del cartílago, un 47% roturas meniscales y un 15% presentaban ambas.

Además, calcularon que la lesión del cartílago en una rodilla adulta aumenta un 1% por cada mes que transcurre desde que se produce la lesión hasta el día de la cirugía y que las lesiones de cartílago son dos veces mas frecuentes si hay una rotura meniscal y viceversa.

En una revisión  sistemática para determinar la relación entre artrosis de rodilla y rotura o reparación del LCA, IESTAD ET AL vieron en 7 estudios prospectivos y 24 retrospectivos que la prevalencia de artrosis en pacientes con rotura aislada del LCA estaba entre 0% y 13%. Para los pacientes con rotura de LCA y lesión meniscal la prevalencia se situó entre el 21% y el 48% .

Son numerosos los trabajos que demuestran el elevado riesgo de aparición de lesiones meniscales y cartilaginosas con una rodilla inestable. Se ha calculado que durante el primer año después de una rotura del LCA sin reparar aparecen un 40% de lesiones meniscales , generalmente del menisco interno. Esta cifra aumenta hasta un 60% , a los 5 años , y 80% a los 10 años ( LEVY).

La cirugía del LCA es una de las más frecuentes y mejor conocidas de las técnicas que se realizan en cirugía ortopédica. Basta revisar  las publicaciones de centros con mas de 40 años de experiencia para ver como ha evolucionado la técnica y como ha aumentado también el numero de pacientes intervenidos.

Se ha convertido en una cirugía rápida, por vía artroscopica, con excelentes resultados.  No hemos dejado de señalar algunos problemas y complicaciones pero esto no es óbice para reconocer un alto porcentaje de muy buenos resultados y de integración rápida a la vida laboral y deportiva. Basta ver su repercusión entre deportistas de elite que, después de unos meses de inactividad, vuelven a su práctica deportiva.

La cirugía del LCA consiste en retirar un injerto del propio paciente o del banco de tejidos (plastia de cadáver) para colocarlo en el lugar que estaba destinado al LCA. Como se puede comprender, aunque han mejorado los tiempos de recuperación, este proceso requiere un tiempo para la incorporación e integración del injerto y hay que esperar para que se convierta en un nuevo LCA. Este tiempo y esta adaptación es algo sobre lo que no podemos actuar, es el tiempo de la biología y que tanto el paciente como el medico no debemos entorpecer.


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