10 preguntas claves sobre el ligamento cruzado anterior (Artículo 2/3) – Técnicas operatorias

junio 6, 2017 0
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La técnicas de reconstrucción precisan injertos autologos , del tercio central del ligamento rotuliano con dos pastillas oseas en sus extremos (H-T-H), del tendón cuadricipital o de los tendones de inserción de los músculos isquiotibiales, especialmente el semitendinoso y el recto interno (ST-RI) y cada vez mas, a pesar de su carencia, se solicitan aloinjertos tendinosos con o sin pastillas oseas.

En el mismo tiempo quirúrgico deben repararse  las lesiones condrales y meniscales que muy frecuentemente acompañan a la rotura del ligamento cruzado anterior procediendo en la medida de lo posible la reconstrucción biológica de la rodilla, reparando el cartílago y suturándolos meniscos.

Aunque la falta de LCA no siempre produce una perdida funcional importante, esta indicada su reparación. Especialmente en los deportistas debe repararse el ligamento roto no sólo para volver a su actividad deportiva sino también, para prevenir el riesgo de rotura del menisco y evitar cambios degenerativos articulares (SHELBURNE).

La rotura del LCA aislada o combinada con lesiones meniscales o de los ligamentos colaterales, producen cambios radiográficos degenerativos en el 60 y al 90% de los pacientes, de 10 a 15 años después de la lesión (HUGHSTON-KARHOLM  – DREZ  – LANE  -LUKDSCHECK  – MARSHALL  – MCDANIEL  – NEYRET  – NOYES  – SHERMAN  – LIDEN ).

Es la existencia de lesiones meniscales y sobre todo cartilaginosas en el momento de la intervención la que tiene una repercusión negativa sobre los resultados, tanto objetivos como subjetivos, de la reconstrucción del LCA (SHELBOURNE2000)

El LCA debe repararse para reestablecer estabilidad de la rodilla y con ello preservar las lesiones meniscales y cartilaginosas que la conducirían a la artrosis precoz.

En primer lugar la historia clínica nos señala antecedentes de traumatismo, acompañado de torcedura de la rodilla, tras la cual en las primeras horas se produce dolor e inflamación. Una punción de la rodilla con hemartros (sangre en la articulación) supone, en el 80% de los casos, una rotura del LCA.

En el diagnostico médico debe prevaler la exploración clínica sobre las pruebas complementarias RMN,RX funcionales etc. Ya que la exploración de un profesional experto tiene mucho más valor, especialmente cuando ha transcurrido más de un  mes desde el accidente, dado que las pruebas complementarias presentan un alto índice de falsos negativos transcurridas cuatro semanas desde el accidente.

No, el ligamento es cordonal siendo el aporte vascular externo y las fibras del ligamento roto son incapaces de repararse por si solas.

Por todo ello las técnicas de reparación sustituyen el ligamento roto por un injerto.

Esta técnica está indicada siempre y cuando haya una inestabilidad clínica y siguiendo el criterio del medico.

Sin embargo, en ocasiones por las condiciones especiales de un paciente se puede recomendar no operar. Pero esto no quiere decir que el LCA se reparará si no que esa persona  podrá funcionar  en su vida diaria  sin LCA, evitando  deportes de contacto, con  cambios de dirección y de giro en su rodilla, es decir, asumiendo una disminución importante en su actividad física. En cualquier caso si en un futuro se produjeran manifestaciones clínicas de inestabilidad la decisión debería ser revocada y el enfermo intervenido de su lesión de ligamento cruzado anterior.

Es por ello que la indicación de la cirugía ha de ser un tema consensuado ente el paciente y el cirujano , debiéndose considerar como una posibilidad de tratamiento la reducción de actividad en aquellos pacientes que no estén suficientemente motivados o cuya sintomatología sea escasa.

En cualquier caso si en un futuro se producen manifestaciones clínicas de inestabilidad la decisión deberá ser revocada y el enfermo intervenido de su lesión de LCA.

Se hace porque en el 80% de los pacientes con un ligamento cruzado roto y no operado a los 15 años se presentan signos degenerativos desarrollándose lesiones meniscales y cartilaginosas, y casi en la mitad han padecido en este tiempo alguna cirugía en su rodilla.

El objeto del tratamiento será evitar los episodios de inestabilidad articular que puedan aparecer durante las actividades físicas, por lo tanto tendremos que considerar candidatos a la cirugía a aquellos pacientes que presenten síntomas de inestabilidad anterior de rodilla a la exploración. Una inestabilidad articular de la rodilla produce una perdida continua de homeostasis ósea y cambios degenerativos tempranos (DANIEL- FRITSCHY).

Sin embargo , otros pacientes con un LCA deficiente pueden permanecer  asintomático y libre de cambios degenerativos sin cirugía si las demandas articulares son pequeñas (BUSS).

Por lo tanto , habrá que tener en cuenta algunos parámetros a la hora de sentar la indicación (VAQUERO TRAUMA):

-Edad: es poco probable que los pacientes jóvenes vayan a modificar su actividad y en estos caso la cirugía reconstructiva del ligamento es la mejor elección y una indicación universalmente aceptadas. La edad por encima de los 45 años no debe ser una contraindicación si nos encontramos con pacientes activos y sin signos de gonartrosis importantes que presentan episodios de inestabilidad recurrentes.

-La aparición de una lesión meniscal en un paciente que había tolerado hasta ese momento la falta del LCA nos debe de inclinar hacia la recuperación quirúrgica , sobre todo si es posible realizar una sutura de la lesión del menisco, ya que la extirpación del cuerno posterior aumenta la inestabilidad de la rodilla y favorece la aparición de episodios de fallo articulara y , por lo tanto, los fenómenos degenerativos.

-En cuanto al momento de la intervención, aunque no existe un consenso, los estudios comparativos parecen indicar que difiere la cirugía tres semanas después del accidente disminuye el riesgo de rigidez articular (MEIGHAN). Sin embargo, el tiempo no es el factor importante que haya desaparecido el edema y que la rodilla recupere el arco de movilidad completo.

Generalmente proponemos la sustitución del LCA roto por el tercio central del tendón rotuliano, técnica llamada H-T-H (hueso- tendon – hueso) que se extrae del propio paciente o de un donante  (aloinjerto) para realizar dicha intervención dejamos pasar 2 ó 3 semanas desde el accidente tal y como aconseja la literatura medica para disminuir el numero de complicaciones.

El buen resultado de un injerto para sustituir el LCA, depende de su colocación y , por lo tanto, también de la posición de los túneles en la tibia y el fémur, para que la tensión del injerto sea similar, en cada grado de flexión , a la del ligamento original. La posición de los túneles determina los puntos de inserción de las plastias, por lo que resulta el factor más influyente en el resultado.

El error mas frecuente en la reconstrucción del LCA por vía artroscopica ( HAME) es la colaboración de un tunes muy anterior en la escotadura femoral que producirá una tensión muy elevada del injerto durante la flexión articular.

Algunos cirujanos recomiendan  la isometría intraoperativa para prevenir fuerzas excesivas del injerto durante la flexión articular.

La forma cónica del ligamento cruzado anterior es difícil de sustituir por un injerto cilíndrico de 10mm de diámetro  (HOWELL). Esto obliga a elegir bien el punto de inserción del injerto.

La encuesta realizada en 1999 a los miembros de la AAOS revelaba que el 71,4% de los cirujanos preferían la técnica monotunel con una incisión (MARX).

Algunos autores actuales proponen hacer una reconstrucción con dos fascículos pero no se ha encontrado significación estadística entre las técnicas de tipo mono y bifascicular (TASHMAN- HAMADE) con respecto a la estabilización antero-posterior , recuperación de la fuerza muscular en el muslo o sensaciones de control propioceptivo de la posición de la articulación de la rodilla.

Carecemos en estos momentos, de evidencia de que una plastia bifascicular obtenga mejores resultados que el fascículo único. Con los datos que manejamos en estos momentos, las plastias simples son una técnica adecuada que no se debe abandonar, si no hay indicaciones que lo requieran, hasta que se demuestre la superioridad del doble fascículo utilizando los principios de la medicina basada en evidencias (MAFFULLI). No debemos tampoco olvidar los riesgos que conlleva la realización de dos túneles y la dificultad que presenta ante una posible revisión quirúrgica.

En cualquier caso en el marco de la fundación Amical, se están desarrollando estudios para evaluar la eficacia de las técnicas bifasciculares y definir sus posibles indicaciones.

En función del nivel de actividad, sexo, indice de masa corporal, etcétera, podemos indicar al paciente técnicas quirúrgicas todo dentro (GRAF-LINK), dichas técnicas son realizadas con aloinjertos, habitualmente tienen una recuperación mucho más rápida siendo cosméticamente mucho más aceptables.

En el transcurso de la consulta le indicamos a los enfermos cual es la técnica más apropiada para su caso.

Expertos en traumatología y cirugía ortopédica

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